一、參保范圍
具有興化市戶籍的城鄉居民或持有興化市居住證的非本市戶籍人員（包括農村居民、城鎮非從業居民、在校學生及未成年人）應參加興化市城鄉居民基本醫療保險。二、參保方式
城鄉居民基本醫療保險費按年繳納，集中繳費期是2019年10月1日至12月31日。1、到戶籍所在地、居住地的村部或城市社區的醫保自助一體機（小黃機）辦理參保繳費。
2、通過“江蘇稅務社保繳納”微信小程序繳費。
3、本市各農村商業銀行網點窗口辦理參保繳費。注意：繳費時要說明是繳納2020年度城鄉居民醫保費。參保繳費時需攜帶本人身份證或社保卡。
補充：城鄉居民未在集中繳費期參保繳費的，將從繳費到賬3個月后享受醫保待遇。當年度“大中專畢業生、外市戶口遷入、退役人員、刑滿釋放人員”首次參保，自參保繳費到賬次月起享受待遇。當年出生的嬰兒在出生后三個月內參保繳費，自其出生之日起發生的醫療費用按城鄉居民基本醫療保險政策報銷。首次參加我市城鄉居民基本醫療保險的人員，需憑身份證（戶口簿）到戶籍所在地、居住地的鄉鎮（街道）勞服所辦理參保信息登記，然后到戶籍所在地、居住地的村部或城市社區的醫保自助一體機（小黃機）辦理參保繳費。
三、繳費標準
2020年度城鄉居民個人繳費300元/人；在本市就讀的在校學生及未成年人〔2001年10月1日以后（含10月1日）出生的少兒〕個人繳納200元。四、轉保接續
已參加城鄉居民醫保的人員，就業后由單位繳納職工醫保的，在繳費到賬次日起享受職工醫保待遇；以靈活就業人員參加職工醫保的，僅可在城鄉居民醫保集中繳費期變更，繳費到賬后按規定從下一自然年度享受職工醫保待遇。已參加職工醫保的人員，因生活困難等原因轉為參加城鄉居民醫保的，在其停繳職工醫保后三個月內繳納城鄉居民醫保參保費用的，自繳費到賬次月起開始享受城鄉居民醫保待遇；超過三個月的，自繳費到賬三個月后享受城鄉居民醫保待遇。在泰州市范圍內城鄉居民醫保關系轉移的，僅可在集中繳費期內變更下年度參保關系。五、就醫程序
1、基層首診參保居民應到所屬定點醫療機構就醫治療，就醫時應攜帶社會保障卡，在院端實時結算。2、轉診轉院如確因病情需要轉市外定點醫療機構診治的，需經市二級及以上定點醫療機構同意轉出后，到醫保中心窗口辦理備案，備案后可實行普通住院聯網實時結算。因病情危急未辦理轉診手續外出就診的，應及時補辦相應手續。異地就醫：異地長期居住人員（6個月以上），可以辦理異地就醫聯網實時結算。攜帶異地居住地的居住證或者社區證明，可以到興化市醫保中心窗口辦理；或在手機下載“泰州人社”APP、泰州人社網站上進行備案手續，選擇異地備案地即可。未聯網結算的備案人員，在異地就醫時先行墊資，回興化所屬鄉鎮（街道）衛生院、社區衛生服務中心按規定進行報銷。六、享受待遇
城鄉居民基本醫療保險2020結算年度為2020年1月1日至12月31日。
1、門診統籌待遇參保人員在門診統籌定點醫療機構門診就醫，可享受門診統籌待遇。一個結算年度內，參保人員連續合理治療至痊愈（未有間斷為一次，一般不超過7天），在門診統籌定點醫療機構發生的政策范圍內的門診醫療費用，每次起付標準為30元，超過起付標準以上部分報銷50%，日封頂50元，年內累計最高報銷300元（其中對實行鄉鎮一體化管理的村衛生室、社區衛生服務站限額150元）。
2、門診慢性病、特殊病報銷參保人員經審核確認患糖尿病出現并發癥、高血壓Ⅱ期以上、慢性心功能不全二級及以上、慢性阻塞性肺病中度（二級）及以上、心臟瓣膜置換術后、肝硬化（失代償期）、難治性腎病綜合癥、腦性癱瘓、慢性腎功能不全失代償期及以上、耐多藥肺結核、帕金森氏病、強直性脊柱炎、（類）風濕性關節炎、潰瘍性結腸炎、視網膜黃斑變性、慢性病毒性肝炎、擴張性心肌病、慢性萎縮性胃炎、癲癇、銀屑病、原發性血小板增多或減少癥、系統性血管炎、干燥綜合癥、淋巴結核、骨結核、運動神經元病、硬皮病、系統性硬化癥、真性紅細胞增多癥、多發性肌炎/皮肌炎、白塞氏病、免疫性肝炎、克羅恩病、阿爾茨海默癥等慢性病種，一個年度內負擔一次起付線,起付標準為400元，報銷比例：興化市內定點醫療機構為50%、轉興化市外定點醫療機構為45%，每人每年總費用最高限報2300元。參保人員經審核確認患惡性腫瘤、終末期腎病透析治療、白血病、血友病、再生障礙性貧血、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡、顱內良性腫瘤等特殊病種，并在定點醫療機構發生的政策范圍內的門診醫療費用參照住院費用管理規定結算，起付標準為400元，報銷比例為68%。參保人員患嚴重精神障礙的，政策范圍內門診費用，報銷比例為80%，按每月800元的標準報銷封頂。
3、住院待遇參保人員發生的政策范圍內的住院醫療費用，實行起付標準以下由個人自付、起付標準以上按比例報銷的辦法。（1）、起付標準興化市內一級定點醫療機構400元，二級定點醫療機構600元，轉興化市外定點醫療機構1100元。年度內二次及以上住院起付標準減半，但不低于400元；15日內因同一病種再次入院視同一次住院，如在不同級別醫療機構住院，起付標準按就高原則收取；普通病種同一年度內連續住院時間每超過90天，視同另一次住院，需再次收取起付標準；患惡性腫瘤、腎功能衰竭需透析以及器官移植的，其門診放療、化療、透析及服用抗排異藥物的費用，同一結算年度內只收取一次起付標準費用；跨年度連續住院的，本次住院出院時新的結算年度內費用不收起付標準費用，新的結算年度再次入院的按年度第一次住院起付標準收取。
（2）、分段報銷比例參保人員一個結算年度內，發生政策范圍內規定的起付標準以上6萬元以下的住院費用：興化市內按定點醫療機構等級分為市內一級報銷88%，市內二級報銷78%，轉興化市外定點醫療機構報銷68%。發生政策范圍內6萬元以上、20萬元以下的住院費用報銷68%。
（3）、其他參保人員患嚴重精神障礙的，在專科醫院住院治療發生的政策范圍內的費用（含普通門診疾病、門診慢性病的治療費用），報銷比例為80%，每月5700元封頂支付。參保人員在興化市內專科醫院就醫超出封頂線的政策范圍內費用由專科醫院承擔，轉興化市外專科醫院就醫超出封頂線的政策范圍內費用由參保人員承擔。住院治療精神疾病期間由于其他疾病產生的醫療費用按普通疾病辦法報銷，不再另收起付標準費用。
4、城鄉居民大病保險待遇大病保險主要保障參保人員經城鄉居民基本醫保報銷后，個人負擔超過一定水平的住院和門診特殊病種的費用，即參保人員在定點醫療機構住院和特殊病種門診發生的、符合《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《泰州市基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準》規定的除自費費用以外的醫療費用、范圍內體內醫用植入材料超過結算封頂以上部分的費用。城鄉居民大病保險起付標準定為1.5萬元。個人自付的合規費用超過1.5萬元以上部分的費用實行分段報銷。具體報銷標準為：1.5萬元至10萬元的部分，按60%的比例報銷；10萬元以上部分的費用，按70%的比例報銷。困難群體大病保險起付標準定為0.5萬元。個人自付的合規費用超過0.5萬元以上部分的費用實行分段報銷。具體報銷標準為：0.5萬元至10萬元的部分，按70%的比例報銷；10萬元以上部分的費用，按80%的比例報銷。結算年度按本辦法規定年度執行。
5、生育待遇符合國家計劃生育政策的參保人員，因住院分娩發生的生育醫療費用納入城鄉居民醫保基金支付范圍，實行限額補助，補助標準限額1200元。政策范圍內住院分娩醫療費用低于限額補助標準的，按實補助；高于限額補助標準的，按限額標準補助。
七、醫療費用報銷辦法
參保人員在已實現聯網結算的定點醫療機構就醫的，應優先使用本人社會保障卡在定點醫療機構實時結算；在未實現實時結算的定點醫療機構就醫的，醫療費用先由本人墊付，后憑住院發票原件、費用明細清單、出院小結（或出院記錄）、社會保障卡和轉診（或異地就醫）備案表等材料到參保地醫療機構按規定報銷。八、門診統籌定點醫療機構變更
城鄉居民參保地的社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）為參保人員門診統籌定點醫療機構。參保人員如因遷居或其他特殊原因，需變更門診統籌定點社區衛生服務中心的，須憑居住證、村（社區）證明等手續向參保地勞動服務所申請，經同意后可選擇變更后的社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院），原則上一個年度內不可變更。九、社會保障卡管理
1、申領社會保障卡。未辦理江蘇省社會保障卡的參保人員，可攜帶本人有效身份證件原件就近到市各社會保障卡服務網點（各鄉鎮勞服所、人社局卡中心）申請辦理，其中不滿16周歲的參保人員須由法定監護人攜帶雙方有效身份證件原件代為辦理。一般申領人申辦社保卡，在完成申辦手續后10個工作日內可到其辦理網點領卡，領卡時要認真核對卡面個人信息，如有誤要拒絕簽收，由發卡工作人員交回興化市社會保障卡管理服務中心，并等候下一步領卡通知。2、社會保障卡掛失、補卡。若社保卡丟失，持卡人須本人攜帶有效身份證件原件到卡面標示銀行任意一家營業網點柜面進行正式掛失后，再攜帶有效身份證件原件（代理人須攜帶雙方有效身份證件原件）到人社局卡中心或指定的銀行興化支行辦理補卡。激活金融功能須持卡人本人辦理。不滿16周歲的參保人員須由法定監護人攜帶雙方有效身份證件原件辦理。十、其他
本宣傳單有效期為2020年1月1日至2020年12月31日，如有政策調整按新政策執行，如有印刷錯誤，一切以文件為準。興化市醫療保障局
2019.9
